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商业保险推进社会治理的“头雁”实践 通过健康保险全面服务国家战略

来源:光明网2022-09-14 12:28

  2020年2月,党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出“促进多层次医疗保障体系发展”,“促进各类医疗保障互补衔接”,并将商业健康保险与社保的有效衔接作为重要举措,为健康保险明确了发展方向,使健康保险迎来了政策机遇红利期;2021年9月,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》,进一步明确基本医保“保基本”的定位,鼓励支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用。

  中国人寿寿险公司紧紧围绕我国医保制度特点,将健康保险深深根植于落实国家战略之中,不断加大商业健康保险产品的供给,支持国家多层次医疗保障体系建设,在服务国家大局中找到保险主业发展与社会福祉的平衡点。在一步一步走出具有中国特色健康保险之路的同时,也给现有保险理论创新赋予了更丰富的内涵和外延,在服务国家治理体系和治理能力现代化过程中正在开展颇有价值的探索与实践。

  数十载深耕:将健康保险嵌入多层次医疗保障体系

  2012年,中国人寿寿险公司响应国家六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,成为第一批参与国家大病保险制度的险企之一,通过大病保险开辟政商合作之路,至今已有十个年头。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司在全国承办200多个大病保险项目,覆盖近3.5亿城乡居民,近80%的项目设置了对困难人群倾斜责任。自2012年国家实施大病保险制度以来,公司大病保险累计赔付7900多万人次,赔付金额达1500多亿元。2012年,青海省在全国率先启动城乡居民大病保险工作,中国人寿寿险青海省分公司作为承办保险公司之一,为海南、黄南、果洛和西宁等三州一市近230万城乡居民提供大病保险服务,打造了“基本医保+大病医保+医疗救助”一体化服务模式。2018年,中国人寿寿险金华分公司作为主承保商承办金华大病保险项目,该项目配合当地政府在全国首创并实施了覆盖全民、制度统一、待遇统一、政策统筹的“选缴保费法”大病保险制度,实现了“政府引导、公众参与、社会协同”的新模式。

  除承办大病保险业务之外,中国人寿寿险公司还与各级政府部门合作开展社保补充医疗保险业务,作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸,深化医疗保障与商业保险融合发展,实现了对地方保障需求的精准对接。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司在26个省(自治区、直辖市)承办补充医疗保险项目170多个,覆盖超过5800万人。这其中就包含2019年起中国人寿寿险珠海分公司与珠海市政府通过政企创新合作、共同开展的“大爱无疆”医疗保险项目。通过构建“基本+大病+附加补充”的多层次医疗保障体系,解决了广大人民群众因患重大疾病带来的高额医疗费用负担的痛点难点问题。

  随着“一城一策”的城市定制型商业医疗保险——“惠民保”的兴起,中国人寿寿险公司与各地地方政府的合作再上一个台阶。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司已在21个省(自治区、直辖市)累计落地近70个城市定制型商业医疗保险项目,在办项目的承保人数超过1800万。其中,杭州“西湖益联保”、广州“穗岁康”等项目均获得了较好的社会效应。

  中国人寿寿险公司始终坚持国企担当,在基本医保的基础上不断递进、延伸着健康保险的保险保障功能,积极作为、苦练内功,持续与各级地方政府共同构建“基本+大病+补充+救助”的多重保障网。

  百款新品丰富健康保险内涵,探索护理保障新领域

  中国人寿寿险公司致力于打造长期护理保险支持体系,正在形成“产品线+服务线”的融合,为长期护理保险提供后端的各种服务、管理及风险管控,寻求创新突破。截至2022年6月底,中国人寿寿险公司累计在17个省市(自治区、直辖市)承办长期护理保险项目60多个,覆盖近2600万人。

  其中成都项目创新实践护理服务全流程、网格化管理,打造“真实、朴实、扎实”的“三实”标杆,制定《个体居家管理工作指引》等10余个全流程管理规范,并建立了一支50余人的专业服务团队,医学背景人员占比达50%,为长期护理保险提供了充实的专业支撑;山东东营项目服务覆盖120万参保人,助力巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接成为该项目的特色。

  将商业保险与社保制度融合的长期护理保险创新,仅是过去几年中国人寿寿险公司在健康保险领域创新探索的一个方面。近年来,中国人寿不断加大商业健康保险产品供给。在丰富健康保险产品体系方面,中国人寿寿险公司坚持回归保障本源,依托人身险专业经营优势,建立了丰富多元、长短搭配的健康保险产品体系2018年至2021年,结合客户多样化、个性化的健康保障需求,开发各类健康保险产品百余款。数据显示,中国人寿寿险公司健康保险保费规模已从“十二五”末2015年的420多亿元增长到2021年的1200多亿元,年均复合增长超19%。

  商业健康保险的未来:政策与科技推动下的转型发展

  中国人寿寿险公司凭借自身多年的积累,充分发挥健康保险“连接器”、“放大器”作用。一方面,链接各类资源,在政商合作中提升医保、社保等政府项目的效率与服务体验,实现在商业保险推动下“政府引导、公众参与、社会协同”的社会治理模式,促进“共建共治共享”;另一方面,在提高人民群众保险保障水平、提升“幸福感”与“获得感”的同时,逐步找到实现商业价值的切入口,让人们真正看到商业与社会民生正向循环的可能性。

  中国人寿寿险公司在医疗保障经办方面积攒了大量宝贵的“共建共治”经验,从基本医保经办扩展至基本医保、医疗救助、工伤保险、生育保险、扶贫防贫、意外医疗、职工补充、基金监管等诸多类型健康保障委托管理服务,并在河南、江苏、广东、贵州等多个省份先后打造了一批典型模式。

  中国人寿寿险公司还在集团“大健康”战略框架和强大科技投入下,正在构建具有中国人寿特色、覆盖全生命周期的健康服务体系。截至2022年6月底,“国寿大健康”平台已对接提供100余个健康服务项目,面向中国人寿个人、团体客户提供多样化健康服务,持续探索“保险保障+健康服务”的模式创新。

  近年来,为积极响应国家医保支付方式改革政策,中国人寿寿险公司积极联合相关医保科技企业,在辽宁营口、陕西韩城、黑龙江佳木斯、四川眉山等多地参与国家DIP、DRG等支付方式改革,并取得初步成效。搭建了“智能审核+机构巡查+案件调查+专家会审”的“四位一体”医疗风险管控体系,有效助力提高医保基金监管水平和使用效能。

  从传统的“单一支付方”到“全流程管理服务”,从“保险保障为主”到“社会管理为主”,在“健康中国”战略下,中国人寿寿险公司不断深化实践认知:健康保险应从纯粹的保险保障、保险金给付,向提供健康管理、参与社会管理转变,在与医保等社会保障深度绑定的基础上,真正实现商业保险对社会治理的深度参与,找到商业健康保险与社会利益的最大平衡点。(雷川)

注:此文属于光明网登载的商业信息,文章内容不代表本网观点,仅供参考。
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